سابقه و هدف: تا کنون ارايه گزارشی دقيق از ميزان مرگ و خطاهای احتمالی انجام گرفته به صورت طبقه بندی شده و علنی در سطح بخشهای جراحی کشور معمول نبوده و تداوم اين امر موجب استمرار خطاها، افزايش احتمالی مرگ و مير، استرس و فشار فزاينده روی کادر پزشکی، سلب اعتماد بيماران و بسياری از عوارض ديگر می شود. در اين بين انجام اتوپسی به عنوان قطعی ترين وسيله تشخيصی و بهرهگيری از نتايج آن جهت درک علت مرگ و ارتقای سطح علمی و آموزشی جايگاهی غير قابل انکار دارد. در اين مقاله با ديدی منتقدانه موارد مرگ، ميزان اتوپسی از خطاهای احتمالی در بخش جراحی بيمارستان شهيد مدرس در فاصله سالهای 1369 تا 1378 مورد بررسی قرار گرفته است. مواد و روش ها: تحقيق به روش مطالعه داده های موجود بر روی کليه بيماران بستری شده در بخش جراحی بيمارستان شهيد مدرس انجام گرفت. کليه اطلاعات از روی دفاتر ثبت بيمارستانی جمع آوری گرديد. با استفاده از استاندارد Gordon علت مرگ بيماران به پنج دستهError in Judgement (EJ) ، Error in Diagnosis (ED)، Error in Technique (ET)، Erroe in Management (EM) و Patients' Disease تقسيم بندی و ارايه شد. يافته ها: در مدت مورد مطالعه 14041 بيمار بستری شدند که 12441 آنها (88.6%) تحت عمل جراحی قرار گرفتند. در اين مدت 488مورد مرگ (3.4% کل بيماران بستری شده) اتفاق افتاده و 390 مورد اتوپسی انجام گرفته است ميزان خطاها به ترتيب(%14.5) EM ، (%11.6) EJ، (%10.6) ET، (%7.2) ED بوده است. فوت 59.6% بيماران فقط به علت بيماری اصلی شان (PD) بوده است. در مقايسه با کل موارد خطاهای بررسی شده، تنها ميزان ED نسبت به ساير خطاها از کاهش آماری معنی داری برخوردار بود(P<0.266) .نتيجه گيری و توصيه ها: آمار ده ساله بخش جراحی بيمارستان شهيد مدرس آماری قابل توجه و منحصر به فرد می باشد که نشان دهنده يک کار عظيم آموزشی است. از آنجايی که مشابه چنين گزارشهايی به اين شکل در کشور در دسترس نمی باشد، به نظر می رسد با گسترش انجام چنين مطالعاتی در تمام بخشها می توان ضمن ارايه دقيقی از کارکرد بخش ها، در ارتقای سطح آموزشی بخشها نيز از آن بهره برد.
